【醫療】當前世界的公共衛生危機

我以前已經提過幾次，美國在1970年代犯了一些嚴重錯誤，40多年下來這些錯誤越長越大，造成當前國際社會許多不合理、不公平、不安全的扭曲現象；一個共同的主軸是最後總由弱勢族群來買單。這些錯誤包括國會修法容許公開遊說，使得財閥能堂而皇之地腐蝕各級官員，逐步掌控了政府的所有部門，結果美國的貧富不均如火箭般上升，社會階層間的垂直流動性則直線下降，以致當前美國社會的不平等超過了19世紀的水準，達到先進工業國家前所未見的地步。另一個錯誤是尼克森打破了Bretton Woods體系，使狂印美元成為一國的特權；美國不勞而獲的掠奪自然就是貧窮國家的損失，過去兩代人時間內開發中國家必須冒著極大的周期性金融風險，隨時準備應付美元波動所代表的搜刮。

第三個錯誤是取消了徵兵制，改用募兵制。這並不真是因為反越戰運動而採取的改革：如果一個戰爭不公不義，那麼就應該結束它而不是換為傭兵來執行。其實是財閥們不願讓自己的子弟冒生命危險，所以就趁著反戰運動借力打力，滿足了自己的私慾。很反諷的是一旦上層和中產階級的子弟都不必冒生命危險之後，美國的軍事冒進不再有國內政治上的阻力，反而使不公不義的戰爭更容易發動，間接導致了小布希用兵伊拉克，不但造成幾十萬伊拉克人和4000名美軍的死亡，僥倖倖存活的當地人民也普遍面臨了生活水準的嚴重下降，而且間接引發了連鎖反應，激化了大批臨近國家的人口，使中東戰禍連綿，無數難民至今仍流離失所，冒死尋找安全的新家。

但是美國在1970年代還犯了第四個錯誤，同樣影響深遠。 1976年一月底，有幾個在新澤西州Fort Dix陸軍基地受訓的新兵開始有流行性感冒的症狀。二月5日，一名叫David Lewis的士兵在集體長跑時虛脫倒地，送醫幾天後不治死亡。 Centers for Disease Control（CDC，疾病管制中心，是美國聯邦政府內負責公共衛生的專業機構）在兩週後檢驗H1N1 Swine Flu（豬流感）病毒。當時還沒有基因解碼能力，也不徹底了解一般Swine Flu和Bird Flu要人傳人有多困難，只憑著1918年全球大流感（死了近一億人，是世界歷史上第二致命的流行性疾病，僅次於黑死病瘟疫）也是H1N1就拉了緊急警報。

1976年十月，福特總統示範接受豬流感疫苗。

剛好那是選舉年，福特在尼克森辭職之後繼承總統位不久，人心不固，所以想藉機展示自己的領袖決斷力，於是下令強制為全國人民打針對這個病毒的預防針。雖然總共就只有十幾個病例，而且在二月底以後就銷聲匿跡，但是總統把它當作重要決策，各單位還是繼續雷厲風行地推行，包括國會都通過緊急法案給予疫苗廠商法律免責權。之所以需要免責權，是因為當時的疫苗還有百萬分之幾的可能性會有嚴重的副作用，也正因如此，如果一個病毒沒有構成真正的流行威脅，實在不應該全面打預防針。福特把一個專業問題綁架為政治決定，結果賭輸了。當年十月，距離大選投票只有一個月，這個強制性的預防針計劃付諸實施，到十二月共有4000萬人完成註射，因為發生了54個脫髓鞘多發性神經炎（Guillain-Barré syndrome ，GBS，這是人體對入侵的病毒反應過當，免疫系統開始攻擊自身細胞的疾病）的病例而緊急喊停。

這個災難性的錯誤政策決定不但浪費了一億多美元，還幫助卡特擊敗福特為新總統，而且一舉扭轉了美國民意對公共衛生的看法，此後的懷疑敵視態度至今仍在禍害全球。首先，一些公知和大師們開始編造疫苗的新危險，尤其是把自閉症硬是與疫苗扯在一起，近年來有明星出面參與了鼓吹活動後，很多家庭主婦相信了這些胡扯，拒絕讓自己的小孩打疫苗，以致一些早已絕跡的幼兒流行病又開始在美國重新氾濫，到現在仍然是雙方各執一詞的爭議。其實事實證據很明顯地不在公知的那一邊，但是造謠容易闢謠難，這個可笑又可悲的蠢事還在繼續下去。

但是危害更大的是對疫苗製造商的態度轉變。經過這個慘劇（正式名稱是The 1976 Swine Flu Disaster，1976年豬流感慘劇），美國的行政、立法和司法單位轉為對疫苗製造商嚴重敵視；廠商為了避免被告上法庭，疫苗成為志願性的，而且接受疫苗的民眾必須簽免責合約。疫苗原本就是吃力不討好的生意，沒有什麼錢可賺（最賺錢的是每天都得吃的用來控制慢性病的藥，一勞永逸的治療反而不是好生意），一旦它不再受到政府的全力支持，就成了廠商的雞肋，於是開發新疫苗的經費基本上蒸發殆盡。而美國是世界生醫界的領頭羊，美國不再開發新疫苗，最吃虧的其實是熱帶貧窮國家飽受各種傳染性疾病摧殘的人民，所以至今仍有14億人患病（根據世界衛生組織的統計）。與其同時，同樣有副作用也同樣不賺錢的抗生素生意也就同樣被忽視。 30多年投資不足的結果就是細菌的抗藥性越來越強，而新抗生素的研發管道空空如也。這連在美國的醫院都已成為一個大問題，在開發中國家自然是更糟。

我以前已經多次討論過自由市場體制的極限，其實在醫療上它的問題尤其嚴重（另一個不適用市場體制的行業是法律訴訟；美國在醫療和訴訟上浪費的GDP舉世無雙，正是因為市場機製完全失效）。這不只是因為市場無法對個別人命做公平合理的定價（我以前討論過的人命估價是統計上的平均值），更因為剛剛解釋過的廠商寧可控製而不是醫好一個疾病的反常動機（Perverse Incentive）。這不但代表著今日迷信絕對自由主義經濟的美國不可能重建一個有效率的醫療體系，也是後進國家的機緣。如果中國能認清局勢，建立一個合理的醫療研發體制，將資源有效地投入到美國人有意忽視的疫苗、抗生素和其他徹底治好疾病的手段，不但是自己生化工業後來居上的好機會，而且將造福無數國內國外的貧苦民眾。在這個方向的第一步，就是要擺脫對美式藥品專利制度的迷信；美國的專利已成為完全只為大廠商謀利的手段，反而抑制了新發明的動力。中國應該模仿印度，嚴格限製藥品的專利權，寬容平價生產仿製藥的廠商，以其他方法獎勵新藥的開發（例如廣建官方的實驗室），否則在美式製度下，大者恆大，中國永遠也無法建立自己的生醫產業，也永遠只會是跨國企業壓榨的對象。

【後註一，2024/09/06】剛剛看到《Science》上發表的一篇新論文（參見《The economic impacts of ecosystem disruptions: Costs from substituting biological pest control》），明示了美國將農業工業化的附帶惡果，在大陸和台灣很可能有類似的危險，值得公衆警惕。

這個研究利用了一個天然實驗，也就是最近十幾年汎濫於北美洲的蝙蝠白鼻症（White-Nose Syndrome，WNS），導致許多蝙蝠族群大幅死亡減員。因爲各個郡的災情程度不同，蝙蝠對生態系的作用可以通過對時空坐標的回歸分析（Regression Analysis，尤其是近年非常流行的Panel Data Analysis；去年返臺期間，我曾與生化學者討論統計方法，當時還特別提醒他盡可能使用Panel Data的標準工具和語言，可以幫助論文通過英文期刊的評審）明確顯示出來。這篇論文的主要結論有二：1）蝙蝠基本消失的地區，農田殺蟲劑使用量增加了31%；2）這些地區的嬰兒死亡率上升了8%。至於額外死亡的嬰兒，是完全受殺蟲劑毒性所害，或者有若干蚊蟲傳染病的影響，還有待進一步研究。